Childhood Onset MS and MS during pregnancy

Childhood Onset MS and MS during pregnancy

Hoofdstuk 1, de introductie, vat de huidige kennis samen over twee bijzondere en verschillende situaties bij multipele sclerose (MS): Debuut van MS op de kinderleeftijd en MS tijdens zwangerschap.

In Hoofdstuk 2 worden de klinische (hoofdstuk 2.1-2.3) en biologische studies (hoofdstuk 2.4-2.6) over zwangerschap en MS beschreven. Hoofdstuk 2.1 gaat over het klinisch beloop van MS voor, tijdens en na de zwangerschap. Het aantal MS aanvallen nam toe gedurende de eerste drie maanden na de bevalling. Eén jaar na de bevalling normaliseerde het aantal aanvallen weer. Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (KvL) was verbeterd tijdens de zwangerschap. Dit was het meest duidelijk zichtbaar bij de MOS 36 item short form health survey questionnaire (SF-36) domeinen vitaliteit en algehele gezondheid. Minimaal negen maanden na de bevalling vonden we geen nadelige effecten van zwangerschap op MS ziekteactiviteit, gemeten door de expanded disability status scale (EDSS), multiple sclerosis impact scale 29 (MSIS-29) en Guy’s neurological disability scale (GNDS). Minimaal negen maanden na de bevalling was ook KvL, gemeten door de SF-36, niet ten nadele veranderd, vergeleken met KvL tijdens de zwangerschap. Dit betekent dat er geen nadelige effecten zijn van zwangerschap op ziekteactiviteit op de middellange termijn, ondanks de verhoogde ziekteactiviteit direct na de bevalling. De enige bekende voorspellers van een aanval direct na de bevalling zijn: het aantal aanvallen in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap, het aantal aanvallen tijdens de zwangerschap en de duur van ziekte. Wij hebben de voorspellende waarde van deze parameters niet kunnen bevestigen. Hoofdstuk 2.2 gaat over borstvoeding en ziekteactiviteit. Enige tijd geleden werd een artikel gepubliceerd dat melding maakte van de mogelijk beschermende rol van borstvoeding tegen een aanval direct na de bevalling. Wij hebben geen aanwijzing voor een beschermende rol van borstvoeding tegen een aanval direct na de bevalling gevonden. In hoofdstuk 2.3 vonden we dat een hoge waarde in serum van het chemokine interleukine-8 (IL-8) tijdens het eerste trimester geassocieerd was met een MS aanval direct na de bevalling. De lage positief voorspellende waarde zal waarschijnlijk het gebruik van IL-8 als voorspeller in de praktijk beperken. In hoofdstuk 2.4 bespreken we een studie naar de veranderingen van het transcriptoom van monocyten van MS patiënten, voor en tijdens de zwangerschap. We vonden dat tijdens de zwangerschap de expressie van de Fc receptor CD64 verhoogd was. Deze resultaten ondersteunen daarmee de hypothese dat aangeboren immuniteit meer geactiveerd is tijdens de zwangerschap. Hoofdstuk 2.5 gaat over het percentage circulerende regulatoire T cellen (Treg) en T helper (Th)17 cellen. Tegen onze verwachting in vonden we dat het aantal circulerende Treg gedaald was tijdens het eerste en derde trimester van de zwangerschap bij MS patiënten en gezonde controles. We vonden geen verschillen in percentages van circulerende Th17 cellen tijdens en na de zwangerschap bij MS patiënten en gezonde controles. Wij concludeerden dat circulerende Treg en Th17 cellen niet direct betrokken zijn bij de verbetering van MS tijdens de zwangerschap. In hoofdstuk 2.6 beschrijven we een studie naar serumwaarden van leptine voor, tijdens en na de zwangerschap bij MS. We observeerden dat leptine significant verhoogd was tijdens de zwangerschap bij MS patiënten, vergeleken met voor de zwangerschap en tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Leptine waarden in serum tijdens de zwangerschap waren niet geassocieerd met een aanval in de eerste drie maanden na de bevalling. Daarom kan leptine niet gebruikt worden om een aanval direct na de bevalling te voorspellen. Wel vonden we dat vrouwen met de grootste relatieve daling in serum waarden van leptine na de bevalling de grootste kans hadden op een aanval in de eerste drie maanden na de bevalling.

In hoofdstuk 3 worden de studies over debuut van MS op de kinderleeftijd besproken. Hoofdstuk 3.1 gaat over een retrospectieve studie, waarbij alle grote kinderneurologische centra in Nederland participeerden. Wij includeerden kinderen met aandoeningen binnen het volledige spectrum van verkregen auto-immuun demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. 44% van de kinderen met een monofocale aanval kreeg uiteindelijk de diagnose MS. Van de kinderen met een polyfocale aanval werd bij 21% uiteindelijk de diagnose MS gesteld. Wij vonden dat zowel de Barkhof MRI criteria en de KIDMUS MRI criteria in staat waren om een uiteindelijke diagnose MS te voorspellen ten tijde van de eerste aanval. Echter, bij kinderen jonger dan tien jaar was de sensitiviteit van met name de KIDMUS MRI criteria erg laag (18%). Analyse van de liquor cerebrospinalis toonde dat een verhoogde IgG index en de aanwezigheid van oligoklonale banden in liquor cerebrospinalis een toekomstige diagnose MS konden voorspellen. Opvallend was dat zowel kinderen met als zonder encephalopathie afwijkingen op de MRI hebben, die typisch zijn voor een acute gedissemineerde encephalomyelitis (ADEM) (grote afwijkingen en afwijkingen in de basale kernen en thalamus). In hoofdstuk 3.2 vonden we dat kinderen met MS, waarbij de MRI ten tijde van de eerste aanval aan minimaal drie van de vier Barkhof MRI criteria voor disseminatie in plaats voldeed, sneller een aanval krijgen na hun tweede aanval. We konden de voorspellende waarde van de childhood-onset MS potential index for early severity, ontworpen om snelle progressie van MS te voorspellen, niet aantonen. In hoofdstuk 3.3 beschrijven we de capaciteit van alle bekende diagnostische MRI criteria bij kinderen om MS van ADEM te differentiëren. Wij vonden dat van alle vier onderzochte criteria sets de Callen criteria voor het onderscheid tussen ADEM en MS de beste test eigenschappen hadden.

In hoofdstuk 4, de discussie, worden alle bevindingen van de studies uit hoofdstuk 2 en 3 samengevat en besproken in relatie tot de huidige literatuur. Vervolgens worden aanbevelingen voor toekomstig onderzoek gedaan.